眼底検査の謎を解き明かします【３】- 疑問にお答えします –

コンタクトレンズをつくるために初めての眼科を受診すると、目の前に眼科医がレンズを持った手をかざして、まぶしい光を当てられます。倒像鏡を用いた眼底検査です。自分の目は健康でコンタクトレンズを作りに来ただけなのに、なぜ眼底検査までするのか疑問に思われる方がいるかもしれません。答えは、『初診時には眼底検査は必要』です。なぜでしょう？

コンタクトレンズを作りに来る人は近視の方が多いです。なかには強度の近視の方も。近視が強くなるほど、緑内障になりやすいことが知られています※。実際、コンタクトレンズ受診がきっかけで緑内障が早期発見されることが少なくありません。近視の方の緑内障は、３０代や４０代の比較的若い年齢で視野障害が見つかることがあり、２０代にすでに始まっている可能性があります。このため、若いからといって大丈夫とは言い切れず、眼底を見てみないとわからないのです。緑内障は失明原因一位で、早期発見がなにより重要です。近視の方が集まるコンタクトレンズ外来は、検診と並んで、緑内障を早期発見する最前線となっています。
※近視の方に知ってほしい、近視の目が持つ緑内障の課題

コンタクトレンズの初診時の検査料は、2,000円（診療報酬200点）です。保険が効くため3割負担なら600円です。この検査料は、「包括」といいまして、すべての検査が含まれますので、無散瞳の眼底検査を受けても受けなくても支払いは変わりません。つまり、眼底検査を受けた方がコスト的にもお得ということになります。そして、もし緑内障や眼底の病気が疑われ、後日一般診療で精密検査を行い病気が早期発見されたら、その人の人生を失明から守るチャンスを得たといえるのです。

この場合は、コンタクトレンズ診療の時のようにはいきません。なぜなら、眼底検査を行えば眼底検査料がかかるからです。眼底検査料は片目で560円（56点）、両目なら1,120円（112点）ですから、３割負担なら、168円（片目）、336円（両目）です。高額とは言えませんが、患者さんからしたら「目がかゆいだけなのに、なぜ眼底検査まで受けないといけないの？」と思うのは当然でしょう。答えは、『必要に応じて眼底検査は必要』です。

眼科医は、失明を防ぐ使命があり、失明原因の多くを占める緑内障と眼底疾患を見逃さず、早期に発見することを教育されトレーニングを受けています。繰り返しになりますが、特に緑内障は、早期発見できれば失明を防げる可能性が格段に高まります。緑内障は相当悪くならないと自覚症状はありません。このため、結膜炎など他の理由で受診したときの眼底検査で発見されることがほとんどなのです。眼底検査で緑内障が疑われたら精密検査を行い緑内障の確定診断を進めます。緑内障になりやすい近視の方は、日本では3人に1人、世界的に近視は急激に増えて都内の調査では中学生の約95%が近視であったとの結果が出ています※。眼科医が、眼底検査をこまめに行うことで、緑内障の早期発見を増やすことができます。これは、公衆衛生、あるいは健診と同様の予防医療の意義があると考えられます。
※Current Prevalence of Myopia and Association of Myopia With Environmental Factors Among Schoolchildren in Japan

若い方で、全身の病気はなく、近視がほとんどなく視力も良好である方が、結膜炎やドライアイで初めて受診したときに、眼底検査は必要でしょうか？答えは、「必要が無いと言い切るのは難しい」です。ある眼科研修医が受け持ちの視力の良い若い女性の眼底を見たら、視神経乳頭が腫れて出血を認め、脳を検査したところ脳腫瘍が見つかったという例があります。その女性は救われました。本来は眼底を見る必要がない場合でも、眼底を見てみると病気が見つかることがあります。眼底は脳につながっていますし、全身の血管ともつながっています。「目は全身の窓」という言葉があります。初めて受診された場合は、無散瞳で視神経乳頭を診るくらいは必要があるのかもしれません。

いわゆる「名医」の内科医は、患者の顔色やしぐさ、表情、声の調子、呼吸のリズム、白目の色などの微妙な変化を見ることで、患者さんご本人が気付いていない病気の兆候を見抜くことができる場合があります。習熟した眼科医にとって、目の中はすぐ見えてしまう存在。見えるものは診て目の大まかな健康状態を把握することは人々の目の健康を守る姿勢として重要と思います。異常があれば眼底検査の診療報酬を請求し、異常がなければ請求しなくて良いかなと思います。

網膜全体に起きる病気は、網膜裂孔や網膜剥離、網膜色素変性症、糖尿病網膜症、高血圧網膜症、ブドウ膜炎など多種多様ですが、日常よくあるケースは、飛蚊症の自覚があり網膜裂孔や網膜剥離が疑わるケースと糖尿病があり糖尿病網膜症を疑うケースです。

こうした病気では、散瞳剤点眼で瞳を大きく開いて眼底を倒像鏡ですみずみまで調べる散瞳眼底検査を行います。車で来院していないか確認され、5～6時間ぼやけるけど元に戻りますと説明を受け、散瞳剤を点眼されます。効いてくるのに20分~1時間かかります。

散瞳には個人差が大きく散瞳に時間がかかる方もいます。糖尿病をお持ちの方や落屑症候群という目の特徴を持つ方は瞳が開きにくく何度も点眼が必要になることもあります。開きが悪いと網膜の周辺部分が見えにくいからです。十分に瞳が開いたら、診察室へ呼ばれて再び倒像鏡を用いた眼底検査を受けます。今度は、「上を見てください、はい右上を見てください—」と上、右上、右、右下、下、左下、左、左上と８方向を目だけを動かすように指示されます。まぶしくて、目を閉じようとすると、指でまぶたを挙げられます。苦手な人は辛い検査です。何をしているかというと、網膜の周辺部まで観察して、網膜剥離の原因になる網膜裂孔や網膜円孔などの異常所見や網膜症で網膜出血がないかどうかなどを調べているのです。そして、例えば、網膜裂孔が見つかるとか、網膜剥離が見つかれば、治療が必要になります。

しかし、小さな網膜裂孔らしきものが見えるけどはっきりしない場合は、確かめるために倒像鏡より大きく見えるレンズを用いた検査を追加で行います。なぜなら、それが本当の網膜裂孔ならレーザー光凝固を行わないと網膜剥離になるからです。網膜裂孔でなければ、レーザー光凝固は不要です。この判断は重要ですね。患者さんは、目の表面に接触する検査用レンズを目にはめられて、再びまぶしい光を当てられます。この検査で網膜裂孔とわかったら、レーザー光凝固治療を受け、網膜剥離を予防します。網膜裂孔でなかったら一安心。このように状態により眼底検査にかかる時間は２分～１０分くらいです。全体にかかる時間は、「散瞳に要する時間＋検査時間」になります。眼底検査が長引くと、それ以降の患者さんの待ち時間も延びる可能性があり、気にはなりますが、手を抜くわけにはいきません。

しかし、ここまで検査しても網膜裂孔の可能性があるが断言できないということも医療ではあり得ます。網膜裂孔でないのにレーザー光凝固を行ったら、正常な目を傷つけるだけで、患者さんは高い費用を無駄に支払うことになりますので、これは避けねばなりません。こういう場合は、日を改めて再検査して変化が無いかをフォローするのです。

緑内障や黄斑疾患が疑われた場合は、眼底画像検査が適しています。散瞳は必要に応じて行います。クリニックで用いる眼底画像検査機器は、眼底カメラとOCTですが、最近の機器は散瞳しなくでもクオリティーが高い画像が得られます。ただし、かなりの白内障がある目や瞳孔が小さい目は、目の中に十分光が届かないために、良い画像が得られません。このため散瞳が必要になります。

眼底写真は、ぱっとまぶしいストロボがたかれますが一瞬で終わります。両目の場合は、ストロボのフラッシュ光を浴びた場合、反対側の目も瞳が小さく縮みます（縮瞳と言います）。このため、反対側の目の撮影をするためには、縮瞳効果が弱まるのを30秒ほど待ちます。

OCTは、いくつかの撮影パターンがあり、目的に応じて組み合わせます。クオリティーが高い画像を得るために、フォーカスなどのセッティングを丁寧に行います。その時間を考慮しても目的により2~10分くらいの幅がある検査です。眼底画像検査は散瞳せずともクオリティーが高い画像が得られたら長い時間はかかりません。散瞳が必要になったら、その分だけ時間がかかります。OCTの検査料は、眼底三次元画像解析の名称で、1,900円（190点）です。３割負担なら、費用は、570円です。
近視も緑内障も黄斑疾患も見える眼底検査OCT、ご存じですか？

この検査の対象になる病気は、増殖性網膜症、網膜硝子体界面症候群（黄斑前膜、黄斑円孔、硝子体黄斑牽引症候群など）又は硝子体混濁を伴うぶどう膜炎など手術が必要に可能性がある病気に限定されます。耳にしたことのない病名が多いかもしれません。増殖性網膜症とは、糖尿病網膜症が重症化した増殖糖尿病網膜症や網膜剥離が重症化した増殖硝子体網膜症などの総称です。これらの病気は網膜硝子体疾患と総称され、共通するのは、硝子体※が網膜を引っ張って（けん引といいます）網膜を傷める病気であるということです。硝子体は網膜と接触していますが、加齢や病的な変化で網膜に危害を及ぼします。このため、硝子体と網膜に起きている立体的な病変を精密に調べる必要があり、汎網膜硝子体検査の出番になります。治療は、硝子体手術という外科治療を行いますが、汎網膜硝子体検査は手術の基盤となるデータを提供する重要な検査です。

汎網膜硝子体検査では必ず散瞳します。散瞳後、細隙灯に顔を乗せます。あなたの目のすぐ前に小さな特殊レンズ（直径3cmくらいの大きさ）を近づけられ、実にまぶしい光を当てられます。特殊レンズを使って細隙灯で見ると医師は目の中を拡大して立体的に見ることができ複雑な病巣を理解しやすくなります。特殊レンズには、目にはめて使うレンズも数種類あり、網膜全体が観察できるレンズや角度の違うレンズが４つついていて網膜全体を拡大して見ることができるレンズなど目的に応じて使い分けます。汎網膜硝子体検査料は片目で1,500円（150点）、両目なら3,000円（112点）ですから、３割負担なら、450円（片目）、900円（両目）です。

※硝子体は、眼球の中を満たす透明なゼリー状の組織で、眼球の形を保ち、光を網膜へと通す役割があります。加齢や病気により濁りや収縮が生じ、網膜をけん引して病気を引き起こすことが知られています。